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公開日:2018年7月24日

地域包括支援センター強化に向けた、業務の取り組みを把握する評価指標(2)

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吉田 匡和(介護ライター)

-全体の目次-
地域包括支援センター強化に向けた、業務の取り組みを把握する評価指標(1)
 - 評価指標作成の経緯
 - 評価指標の詳細(厚生労働省通知から)
 - 組織・運営体制等
地域包括支援センター強化に向けた、業務の取り組みを把握する評価指標(2)
 - 個別業務① 総合相談支援業務
 - 個別業務② 権利擁護業務
 - 個別業務③ 包括的・継続的ケアマネジメント支援事業
 - 個別業務④ 地域ケア会議
 - 個別業務⑤ 介護予防ケアマネジメント・介護予防支援
地域包括支援センター強化に向けた、業務の取り組みを把握する評価指標(3)
 - 事業間連携(社会保障充実分事業)

個別業務① 総合相談支援業務

市町村指標 センター指標 留意点
市町村レベルの関係団体(民生委員など)の会議に、定期的に参加しているか (センター指標なし) (市町村) ・関係団体とは民生委員・介護サービス事業者・高齢者の日常生活支援活動に携わるボランティアなどをさすが、そのうち少なくとも民生委員の会議に参加している場合に、指標内容を満たす
・民生委員の会議がない場合は、自治会などの会議に参加している場合に、指標内容を満たす
(市町村指標なし) 地域の関係機関・関係者ネットワークについて、構成員・連絡先・特性などに関する情報をマップまたはリストで管理しているか センター)
・介護サービス事業者、医療機関、民生委員いずれの情報も管理している場合に、指標内容を満たす ・データまたは紙面で整備されており、逐次見直しを行っている場合に、指標内容を満たす
(市町村指標なし) 地域の関係機関・関係者ネットワークについて、構成員・連絡先・特性などに関する情報をマップまたはリストで管理しているか (センター)
・介護サービス事業者、医療機関、民生委員いずれの情報も管理している場合に、指標内容を満たす
・データまたは紙面で整備されており、逐次見直しを行っている場合に、指標内容を満たす
センターと協議しつつ、センターで受けた相談事例の終結条件を定めているか 相談事例の終結条件を、市町村と共有しているか (市町村・センター)br ・相談事例の終結条件とは、▶相談者の主訴が解決し、主訴以外の困難な問題がない場合 ▶センター以外の適切な機関に繋げ、適切な引継ぎが確認された場合 ▶後見人が選任された場合 ▶虐待の解消及び再燃リスクが焼失した場合―など、受けた相談事例の進捗管理を行うために、市町村とセンターが共通条件を定める
・相談事例の終結条件を定め、データまたは紙面で整備されている場合に、指標内容を満たす
センターにおける相談事例の分類方法を定めているか 相談事例の分類方法を、市町村と共有しているか (市町村・センター)
・相談内容の類型化、経年分析など、整理手法は問わない
・データまたは紙面で整備されている場合に、指標内容を満たす
1年間におけるセンターの相談件数を把握しているか 1年間の相談事例件数を市町村に報告しているか  
センターからの相談事例に関する支援要請に対応したか ※対応例:センターだけでケア会議参加など 相談事例解決のために、市町村に支援を要請し、その要請に対し市町村から支援があったか (市町村・センター)
・市町村とセンターが対応困難な相談事例などへの対処について、日ごろから連携体制を構築している場合に、指標内容を満たす
・対応実績があった場合のみ、指標内容を満たす
センターが対応した家族介護者からの相談について、相談件数・相談内容を把握しているか 家族介護者からの相談について、相談件数や相談内容を記録などに残してとりまとめているか  

個別業務② 権利擁護業務

市町村指標 センター指標 留意点
成年後見制度の市町村長申し立てに関する判断基準をセンターと共有しているか 成年後見制度の市町村長申し立てに関する判断基準が市町村から共有しているか (市町村・センター)
データまたは紙面で共有されている場合に、指標内容を満たす
高齢者虐待事例や高齢者虐待を疑われる事例の対応の流れを整理し、センターと共有しているか 高齢者虐待事例や高齢者虐待を疑われる事例の対応の流について、市町村と共有しているか (市町村・センター)
対応の流れを明確にするためにフローチャート形式で整理するなど、データまたは紙面で整理されている場合に、指標内容を満たす
センターまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論、報告などを行う会議で、高齢者虐待事例への対応策を検討しているか センターまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論、報告などを行う会議で、高齢者虐待事例への対応策を検討しているか (市町村・センター)
前年度に実績がない場合、速やかに対応策が検討できる体制を整備している場合に、指標内容を満たす
消費生活に関する相談窓口や警察に対して、センターとの連携について協力依頼を行っているか 消費者被害に関し、センターが受けた相談内容について、消費生活に関する相談窓口や警察などと連携の上、対応しているか (センター)
相談内容に関する記録がデータまたは紙面で整備されている場合に、指標内容を満たす
(市町村指標なし) 消費生活に関する情報を、民生委員・ケアマネ・ホームヘルパーなどへ情報提供する取り組みを行っているか (センター)
少なくとも民生委員に対し情報提供し、取り組み内容に関する記録がデータまたは紙面で整備されている場合に、指標内容を満たす

個別業務③ 包括的・継続的ケアマネジメント支援事業

市町村指標 センター指標 留意点
日常生活圏域ごとの居宅介護支援事業の、データ(事業所ごとの主任ケアマネ・ケアマネ人数など)を把握し、センターに情報提供しているか 担当圏域における居宅介護支援事業のデータ(事業所ごとの主任ケアマネ・ケアマネ人数など)を把握している (市町村)
・把握した情報を、センターにデータまたは紙面で提供している場合に、指標内容を満たす
(センター)
・把握した情報を、データまたは紙面で整備している場合に、指標内容を満たす
センターと協議の上、センターが開催するケアマネ対象の研修会・事例検討会開催計画を作成しているか ケアマネ対象の研究会・事例検討会開催計画を策定し、年度当初に居宅介護支援事業所に示しているか (市町村)br ・センターと協議している開催計画であれば、都道府県主催やセンター共催、民間事業者などによる自主的研修、スキルアップなどを促進するために財政支援を行うなど具体的取り組みによるものも、指標内容を満たす。なお、データまたは紙面で整備している場合に、指標内容を満たす
(センター)
・データまたは紙面で提供している場合に、指標内容を満たす
ケアマネを対象に、包括的・継続的ケアマネジメントを行うための課題や支援などに関するアンケートや意見収集などを行い、センターに情報提供を行っているか ケアマネに対するアンケート・意見収集などについて市町村からの情報提供や、市町村による研修会内容などを踏まえ、地域ケアマネのニーズや課題に基づく事例検討会や個別事 (市町村)
データまたは紙面で提供している場合に、指標内容を満たす
地域ケアマネの実践力向上を図ることなどを目的とした、地域ケア会議や事例検討などを行うことができるように、センター職員を対象とした研修会を開催しているか 例を検討する地域ケア会議などを開催しているか (市町村・センター)
開催状況について、データまたは紙面で整備している場合に、指標内容を満たす
ケアマネのニーズに基づき、多様な関係機関・関係者(例:医療機関や地域のさまざまな社会資源など)との意見交換の場を設けているか 担当圏域のケアマネのニーズに基づき、多様な関係機関・関係者(例:医療機関や地域のさまざまな社会資源など)との意見交換の場を設けているか (市町村) ・ケアマネのニーズに基づいた関係者との意見交換の場を通じ、顔の見える関係の有無に問うものであり、在宅医療・介護連携推進事業などの枠組みで実施するものでも構わない
・都道府県主催のものも対象
・ただし地域ケア会議は含まない
(センター)
・担当圏域のケアマネのニーズに基づくものであれば主催は問わない
・ただし地域ケア会議は含まない
(市町村指標なし) ケアマネが円滑に業務を行うことができるよう、地域住民に対して介護予防・自立支援に関する意識共有を図るための出前講座などを開催しているか  
センターがケアマネから受けた相談事例内容を整理・分類したうえで、経年的に件数を把握しているか ケアマネから受けた相談事例内容を整理・分類したうえで、経年的に件数を把握しているか (市町村・センター)
相談内容の「整理・分類」と「経年的に件数把握」をおこなっている場合(市町村では全センターで行っている場合)に、指標内容を満たす。なお経年的とは概ね3年程度

個別業務④ 地域ケア会議

市町村指標 センター指標 センター指標
地域ケア会議が発揮すべき機能、構成員、スケジュールを盛り込んだ開催計画を策定し、センターに示しているか 地域ケア会議が発揮すべき機能、構成員、スケジュールを盛り込んだ開催計画が市町村から示されているか 市町村・センター)
・地域ケア個別会議、地域ケア推進会議いずれも、開催計画が策定され、データまたは紙面で市町村からセンターに示されている場合に、指標内容を満たす
・地域ケア会議の5つの機能(①個別課題解決 ②地域包括支援ネットワーク構築 ③地域課題発見 ④地域づくり・資源開発 ⑤政策形成)について、計画上で何らかの内容が盛り込まれている必要がある
地域の医療・介護・福祉関係者に、策定した地域ケア会議開催計画を通知しているか (センター指標なし) (市町村)
・地域ケア個別会議・地域ケア推進会議のいずれについても承知している場合に、指標内容を満たす
・少なくとも地域ケア会議の構成員が所属する団体へ周知している場合に、指標内容を満たす
センター主催の地域ケア会議運営方法や、市町村主催地域ケア会議との連携に関する方針を策定し、センターに周知しているか センター主催の地域ケア会議運営方針を、センター職員・会議参加者・地域の関係機関に周知しているか (市町村)
・地域ケア個別会議・地域ケア推進会議いずれについても方針を策定し、データまたは紙面で周知している場合に、指標内容を満たす
・運営方法と地域ケア会議の連携について周知している場合に、指標内容を満たす
(センター)
センター職員・会議参加者・地域の関係機関のいずれにもデータまたは紙面で周知している場合に、指標内容を満たす
センター主催の個別事例について検討する地域ケア会議に参加しているか センター主催の地域ケア会議で個別事例について検討しているか  
地域ケア会議で、多職種と連携し、自立支援・重度化防止などに資する観点から、個別事例の検討を行い、対応策を講じているか センター主催の地域ケア会議で多職種と連携し、自立支援・重度化防止などに資する観点から、個別事例の検討を行い、対応策を講じているか (市町村・センター)
・地域ケア会議として位置づけられているものが対象
・対応策とは具体的には以下のものをいう
・課題の明確化
・長期・短期目標の確認
・優先順位の確認
・支援や対応及び支援者や対応者の確認など
・モニタリング方法の決定
※確認とは見直しも含む
センターと協力し、地域ケア会議における個人情報取り扱い方針を定め、センターに示すとともに、市町村が主催する地域ケア会議で対応しているか 市町村から示された地域ケア会議における個人情報取り扱い方針に基づき、センター主催の地域ケア会議で対応しているか (市町村)
個人情報の取り扱い方針を定め、データまたは紙面でセンターに示している場合に、指標内容を満たす
(市町村・センター)
個人情報取り扱い方針に基づき対応している場合に、指標内容を満たす
地域ケア会議の議事録や検討事項を構成員全員が共有するための仕組みを講じているか センター主催の地域ケア会議で、議事録や検討事項をまとめ、参加者間で共有しているか (市町村・センター)
議事録などを、データまたは紙面でまとめ、共有している場合に、指標内容を満たす
地域ケア会議で検討した個別事例について、その後の変化などをモニタリングするルールや仕組みを構築し、かつ実行しているか 地域ケア会議で検討した個別事例について、その後の変化などをモニタリングしているか (市町村・センター)
・モニタリングとは、地域ケア会議結果を踏まえた実施状況の把握をいう
・会議でモニタリングが必要とされた事例のすべてにおいて実施している場合に、指標内容を満たす
生活援助訪問回数の多いケアプラン(生活援助中心ケアプラン)の地域ケア会議などでの検証について実施体制を確保しているか (センター指標なし)  
センター主催の地域課題に関して検討する地域ケア会議に参加しているか センター主催の地域ケア会議で地域課題に関して検討しているか  
センター主催の地域課題で検討された内容を把握しているか センター主催の地域ケア会議における検討事項をまとめたものを、市町村に報告しているか (市町村・センター)
地域ケア個別会議や地域ケア会議推進会議いずれについても、データまたは紙面で検討事項をまとめたものを強要している場合に、指標内容を満たす
センター主催、市町村主催も含めた地域ケア会議検討内容をとりまとめ、住民向けに公表しているか (センター指標なし) (市町村)
・公表の方法は問わない
・年1回以上実施している場合に、指標内容を満たす
複数の個別事例から地域課題を明らかにし、これを解決するための政策を市町村に提言しているか (センター指標なし) (市町村)
提言した政策が実施されたかは問わない

個別業務⑤ 介護予防ケアマネジメント・介護予防支援

市町村指標 センター指標 留意点
自立支援・重度化防止などに資するケアマネジメントに関する市町村の基本方針を定め、センターに周知しているか 自立支援・重度化防止などに資するケアマネジメントに関し、市町村から示された基本方針を、センター職員・委託先の居宅介護支援事業所に周知しているか (市町村・センター)
基本方針には、自立支援・重度化防止に資するケアマネジメントに関して、 ▶基本的な考え方 ▶ケアマネジメント類型 ▶実施手順 ▶具体的ツール (興味・関心チェックシートなど)▶多職種の視点(地域ケア会議など)活用―について全て記載され、共有されている場合に、指標内容を満たす
センター、ケアマネ、生活支援コーディネーター、協議体に対し、保険給付や介護予防・生活支援サービス事業以外の多様な地域の社会資源に関する情報を提供しているか 介護予防ケアマネジメント・介護予防支援のケアプランで、介護給付や介護予防・生活支援サービス事業以外の多様な地域資源を位置づけたことがあるか (市町村)
・センター、ケアマネ、生活支援コーディネーター、協議体のいずれに対しても情報提供を行っている場合に、指標内容を満たす
(センター)
ケアプラン作成で地域の社会資源を位置づけたことがある場合、指標内容を満たす
利用者セルフマネジメントを推進するため、介護予防手帳などの支援手法を定め、センターに示しているか 利用者セルフマネジメントを推進するため、市町村から示された支援手法を活用しているか (市町村・センター) 介護予防手帳に限らず利用者自身のセルフマネジメントに資する手法を定め、センターと共有している場合に、指標内容を満たす
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を委託する際の事業所選定について、公平性・中立性確保のための指針を作成し、センターに明示しているか 介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を委託する際の事業所選定の公平性・中立性確保のための指針が市町村から示されているか (市町村・センター)
委託の有無にかかわらず、指針を作成し、紙面またはデータで共有されていることを評価対象とする
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を委託する際のセンターの関与について、市町村の指針をセンターに表示しているか 介護予防マネジメト・介護予防支援を委託した場合は、台帳への記録・進行管理を行っているか (市町村)
委託の有無にかかわらず、市町村がセンターに対し市町村が作成した指針を、データまたは紙面でまとめ、共有している場合に、指標内容を満たす
(センター)
委託実施していない場合は、市町村がセンターに対し、市町村が作成した指針をデータまたは紙面で示している場合に、指標内容を満たす
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援におけるセンター一人員体制と実施件数を把握しているか (センター指標なし) (市町村)
月ごとの人員体制・実施件数について、センターごとに把握している場合に、指標内容を満たす

■著者■ 
吉田 匡和
介護ライター
福祉業界では20年のキャリアを誇り、福祉系専門学校教職員、老人保健施設相談支援員、特別養護老人ホーム・デイサービスセンター生活相談員、特別養護老人ホーム事務長として勤務。退職後はフリーライターとなり、WEBを中心に活動している。社会福祉士、介護支援専門員、福祉住環境コーディネーターの資格を保有。
HP:https://buleorca.webnode.jp/

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